Il Veneto: un mondo di benzodiazepine?

di Enrico Zanette

Il nostro amico Enrico Zanette sta pensando a una ricerca da fare sulla diffusione dei farmaci, le modalità di consumo, le forme e le tecniche della propaganda farmaceutica. Qui di seguito, ci offre alcune considerazioni a partire dai dati sul consumo di benzodiazepine diffusi di recente (rapporto dell’Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali, Osmed).

Il Veneto è la seconda regione italiana per consumo di benzodiazepine. Secondo l’ultimo rapporto dell’Osmed nel 2011 sono state prescritte 71,4 DDD/1000 (dosi terapeutiche giornaliere ogni 1000 abitanti) su una media nazionale di 53 DDD/1000. Le più diffuse sono il Lormetazepam (Minias, 13,8 DDD/1000, +3,3%), che ha spodestato in rimonta il classico Lorazepam (Tavor, 13 DDD/1000, –1,3%), mentre al terzo posto è in ascesa l’Alprazolam (Xanax, 8,4 DDD/1000, +3,3%). Le benzodiazepine sono psicofarmaci ansiolitici, ipnotici e anticonvulsivanti, indicati principalmente per il trattamento dell’ansia e dell’insonnia. Stimolatori dell’attività dei ricettori GABA (addetti alla ricezioni dei neurotrasmettitori GABA, i principali inibitori degli impulsi del sistema nervoso centrale), determinano la riduzione dell’attività cerebrale: dal leggero rilassamento, alla sedazione, al sonno profondo. Se ne contano una quarantina, differenziate per il tempo necessario all’effetto sull’organismo, e la durata dell’azione (emivita). In media impiegano poco per entrare in azione, dai 20-30 minuti a un paio d’ore, mentre l’emivita può oscillare dalle poche ore, fino a qualche giorno. 

Sono i farmaci di fascia C (interamente a carico del cittadino con obbligo di ricetta) più prescritti in assoluto, con un giro di affari che nel 2011 è stato di 550,7 milioni di euro.

Il loro consumo è in costante aumento (negli ultimi dieci anni l’incremento medio nazionale è stato del 0,6% all’anno, in Veneto dello 0,5%) e mostra un’importante oscillazione tra i mesi estivi e autunnali in coincidenza con il periodo delle ferie e rientro (con un calo brusco delle prescrizioni nel mese di agosto, e un picco positivo in settembre). La distribuzione regionale mostra un andamento di decrescita quasi lineare Nord-Sud, con la Liguria al primo posto (81,3 DDD/1000) e la Basilicata all’ultimo posto (27,9 DDD/1000). Un dato su cui riflettere che mostra un divario notevole, in cui le regioni più ricche sono prime anche per consumi di ansiolitici.

Per quanto riguarda il Veneto, emerge una realtà poco raccontata, alle prese con disturbi d’ansia crescenti, che contrasta con la retorica, malgrado la crisi ancora in voga, del Nord-est del benessere. Ma poiché i dati si riferiscono al consumo, in particolare in termini di prescrizioni mediche, è utile, piuttosto che di affrettare conclusioni, ricostruire la storia e il successo dilagante delle benzodiazepine.

Breve storia delle benzodiazepine

La maggior parte delle benzodiazepine sono state create durante gli anni Sessanta. Come spesso accade per le grandi invenzioni, il racconto della scoperta ha un che di leggendario. La ricostruzione del ruolo avuto del caso fu fatta, in un articolo uscito nel 1977, dallo stesso inventore, il chimico Leo Sternbach (1908-2005), croato di nascita ma poi diventato cittadino degli Stati Uniti, dove si era rifugiato nel 1941 per scampare alle persecuzioni naziste. Negli anni Cinquanta, Sternbach stava lavorando per la Hoffman-La Roche a una classe di tranquillanti alternativi ai barbiturici. Il lavoro procedeva a livello empirico (solo alla fine degli anni Settanta venne chiarito il meccanismo di azione sui recettori GABA) e dopo diversi tentativi il progetto fu chiuso per scarsi risultati. Due anni dopo, nel 1957, durante le pulizie di primavera un collaboratore ritrovava poche centinaia di milligrammi di un composto benzodiazepinico che in seguito alla chiusura del progetto non avevano avuto modo di testare. Di fronte a questo fortuito ritrovamento decisero di sottoporre il composto ai test farmacologici, almeno per chiudere la vecchia ricerca e pubblicare i modesti risultati. Colpo di scena! Arriva la telefonata del responsabile della sperimentazione: i test su topi e gatti erano sorprendenti. Le proprietà sedative, anticonvulsivanti e miorilassanti erano superiori e al contempo meno pericolose dei barbiturici. Nasceva la prima benzodiazepina il Clordiazepossido (Librium).

Qualche anno dopo (1963) la sua versione perfezionata, il Diazepam, venne messa in commercio con il nome di Valium (dal latino “valere”, nome paradossale per un miorilassante). In poco tempo risultò il farmaco più prescritto al mondo, irrompendo nella cultura e nel linguaggio popolare (solo un esempio: i Rolling Stones nel 1966 cantavano in riferimento al Valium Mother’s Little Helpers), facendo della Hoffmann-La Roche un leader del mercato farmaceutico. 

Il successo del Valium spinse le altre case farmaceutiche a sviluppare le proprie benzodiazepine, che divennero in breve tempo i loro prodotti di punta. Così la Wyeth produsse prima l’Oxazepam (Serax, 1965), poi il Lorazepam (Ativan, il nostro Tavor, 1977); quindi la Upjohn l’Alprazolam (Xanax, 1981), ecc. (le date si riferiscono alla commercializzazione negli Stati Uniti). 

Le ragioni del successo delle benzodiazepine

Il successo progressivo e continuo delle benzodiazepine si deve a diversi fattori concomitanti.

Uno di questi è banale: le benzodiazepine facevano star bene, avevano un effetto quasi immediato e effetti indesiderati marginali; come disse Sternbach parlando del suo Valium: «It had no unpleasant side effects. It gave you a feeling of well-being». Le benzodiazepine in altre parole funzionavano davvero e funzionavano bene.

Le strategie di commercializzazione sfruttarono abilmente questo aspetto per farne un prodotto di massa. Grazie alle loro caratteristiche potevano essere adatte sia a un uso sia specifico che generico, indicate sia in caso di crisi convulsive, spasmi muscolari o gravi patologie nervose, sia per alleviare i problemi della vita quotidianità: tensione, insonnia, ansia, stress, apprensione, ecc.

Il Valium puntò in particolare su quest’ultimo aspetto. Nelle sue pubblicità il protagonista maschile era di norma un impiegato stressato, mentre quello femminile una casalinga frustrata. Nessuna crisi grave, ma rappresentazioni della grigia quotidianità del lavoro impiegatizio, e dell’ambito domestico piccolo-borghese. L’idea pubblicitaria era di sfruttare una situazione di malessere diffuso riducendone i significati ad alcune tipologie identitarie. In tal modo i medici nei brevi colloqui con i loro pazienti avevano a disposizioni delle narrazioni identitarie nelle quali far rientrare i pazienti che avevano di fronte e ai quali potevano proporre la soluzione farmacologica.

Con il Valium le benzodiazepine inauguravano il fenomeno delle life style drugs e della “psicofarmacologia estetica” (Kramer, 1994) dove i farmaci non si limitano al fare star bene, ma fanno stare meglio, aumentando le performance individuali (un aspetto di questo fenomeno è l’uso ricreativo delle benzodiazepine, che associato al consumo di altre droghe ne amplifica gli effetti).

Lo Xanax invece negli anni Ottanta puntò su una strategia diversa. Mentre il Valium era il farmaco generico per il malessere della quotidianità, lo Xanax si presentava come la benzodiazepina specifica per un problema specifico. Veniva indicato per curare il disturbo d’ansia generalizzato con o senza attacchi di panico, un disturbo mentale che l’anno precedente alla commercializzazione era stato inserito nella terza edizione (1980) del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III (noto come DSM, dalla seconda edizione in poi seguito dal numero dell’edizione, in cifre romane, è considerato la bibbia della psichiatria). Una particolare coincidenza resa ancora più sorprendente dal fatto che l’invenzione dello Xanax (1970) precedeva di almeno dieci anni la definizione diagnostica per cui si presentava come cura. Pur essendo l’ennesima variante benzodiazepinica metteva in scena il progresso della farmacologia, che consiste nel produrre molecole sempre più selettive, con un’attività biologica il più possibile circoscritta. Con lo Xanax le benzodiazepine si facevano sempre più psichiatriche, contribuendo a consolidare le basi epistemologiche (e finanziarie) della corrente biopsichiatrica, che interpreta i problemi esistenziali in termini di malattie organiche, scompensi chimici e risposte farmacologiche. Una pubblicità dello Xanax mostrava il tavolo di lavoro di uno psichiatra: fogli per gli appunti, occhiali, DSM-III-R (cioè la terza edizione revised, del 1987) a portata di mano e una cartellina la cui copertina mostrava una molecola di Xanax che entra in un cervello olografico separato dal corpo.

Gli esempi del Valium e dello Xanax mostrano come la commercializzazione delle benzodiazepine prese due direzioni contrapposte, ma convergenti: da un lato la normalizzazione del patologico; dall’altro la patologizzazione del normale. Medicina generale e psichiatria trovavano nella benzodiazepina una felice sintesi. Lo stesso farmaco poteva essere indicato sia per un individuo leggermente stressato sia per un altro gravemente ansioso. In questo modo il confine tra il normale e il patologico si andavano sfumando: il patologico si faceva sempre più normale, il normale diveniva pericolosamente sempre più patologico. Un fenomeno testimoniato dall’incremento esponenziale delle pagine delle diverse edizioni del DSM, che dalle cento della prima (1952) superano oggi il migliaio (si attende per il 2013 la quinta, sempre più ricca, edizione; le prime anticipazioni hanno destato numerose perplessità, si direbbe più del solito). La sfera dei sentimenti e comportamenti normali si ristringeva, e lo sguardo investigativo alla ricerca dei segnali di possibili patologie sempre più organiche e genetiche si generalizzava.

Sia l’uso generico che quello specifico delle benzodiazepine trovavano poi un ampio seguito popolare intercettando una fascinazione antica, per certi versi antropologica, nei confronti del farmaco miracoloso. Come ha scritto Giancarlo Pepeu nella voce “Psicofarmacologia” redatta per l’Enciclopedia del Novecento (Treccani, 1980): “In tutte le epoche e in tutti i paesi l’uomo ha fatto uso di sostanze capaci di modificare le sue condizioni psichiche e di alterare, influendo sul pensiero e sulla percezione, il suo rapporto con la realtà”. Una tendenza che produce attese e promesse crescenti, alimentate dai sensazionali annunci dei mass-media di sempre nuove scoperte farmacologiche.

Tra i fattori che contribuirono alla diffusione sul lungo periodo delle benzodiazepine vi è anche il fenomeno controverso della dipendenza. Un aspetto noto fin dalla loro scoperta, ma che fu certamente – se non colpevolmente – sottovalutato. Da una lato veniva ridotto a dipendenza psicologica, conseguenza dal loro reale effetto benefico sugli individui (pare che lo stesso Sternbach abbia dichiarato: «You get addicted to something that has interesting properties, pleasing properties. It’s always a danger with a good drug»). Dall’altro la dipendenza fisica era considerata marginale, mentre anche un breve utilizzo può portare a gravi sintomi da astinenza: dal mal di testa, a uno stato ansioso persistente, fino al delirio (la lista è molto più lunga). Ironia della sorte: il fenomeno della dipendenza e i sintomi da astinenza delle benzodiazepine entravano nel DSM come disturbi psichiatrici specifici.

Le benzodiazepine oggi, e domani?

Attualmente, nonostante il continuo successo di vendite, le benzodiazepine sono sotto attacco da parte comunità scientifica internazionale. Il fenomeno della dipendenza non è il solo bersaglio di questa campagna. È ormai noto che le benzodiazepine obbligano a un pericoloso aumento dei dosaggi per ottenere risultati apprezzabili (assuefazione), perdendo di fatto la loro efficacia nel lungo periodo. Inoltre recenti ricerche hanno dimostrato che l’uso delle benzodiazepine aumenta notevolmente il rischio di sviluppare demenza.

Non è chiaro come mai di fronte a questi aspetti controversi il consumo delle benzodiazepine sia comunque in continuo aumento. Ignoranza dei medici? Insistenza dei pazienti? Il fatto meriterebbe una maggiore attenzione.

Gli psichiatri più aggiornati tendono a evitare l’uso indiscriminato delle benzodiazepine (in particolare negli anziani) e a preferire l’impiego degli antidepressivi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), indicati anche per i disturbi di tipo ansioso. In genere il trattamento farmacologico inizia con le benzodiazepine per il tempo necessario all’entrata in funzione degli antidepressivi (circa tre settimane). Questo tandem benzodiazepine-antidepressivi presenta almeno un aspetto controverso legato a un effetto paradosso delle prime. Dai bugiardini emerge che «l’uso delle benzodiazepine può smascherare uno stato depressivo preesistente». La cosa è di per sé problematica – può un composto chimico “smascherare” una condizione esistenziale così complessa come la depressione e perciò dire la verità? Ma se fosse vera potrebbe al contrario suggerire che le benzodiazepine inducono la depressione, ovvero che creino il disturbo mentale che poi si andrà a curare. Un’ipotesi inquietante, ma al contempo affascinante: può un composto chimico indurre una modificazione così profonda della personalità? 

Gli stessi SSRI sono oggi in continua crescita di prescrizioni (Paroxetina 7,4 DDD/1000, Escitalopram 7,3 DDD/1000, Sertralina 5,8 DDD/1000). La loro storia legata al successo negli anni Novanta della Fluoxetina (Prozac della Eli Lilly) meriterebbe un maggiore spazio. Quel che mi interessa sottolineare qui sono i loro effetti indesiderati più comuni e altamente problematici: pensieri e comportamenti suicidari, disfunzioni sessuali come l’impotenza, confusione mentale, acatisia.

Le alternative alle benzodiazepine non si esauriscono agli SSRI, anzi oggi si assiste a un moltiplicarsi di alternative, legate anche a una generale, crescente, diffidenza verso l’uso di farmaci: dalla fitoterapia, omeopatia, ecc., alle varie psicoterapie antifarmacologiche, fino allo yoga, alle camminate in montagna e alle sette religiose (Scientology per esempio negli ultimi anni sta portando avanti con video, interviste e opuscoli una discutibile crociata contro l’uso degli psicofarmaci). Il discorso è complesso; per quanto mi riguarda, ogni terapia dovrebbe essere valutata senza pregiudizi, pensando solo che l’unica valida è quella che libera l’individuo dal dolore senza normalizzarlo allo stile di vita dominante, o farlo aderire a una religione particolare.